BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
URL: http://ijmm.ir/article-1-1081-fa.html
، سکینه حاجی ابراهیمی1 ، فاطمه صادقی1 ، هادی مصطفایی1 ، نسرین عبدالحسن پور1 ، امیرضا ناصری1 ، زهرا شیخعلی پور1 ، هانیه صالحی 
2
2- مرکز تحقیقات پزشکی مبتنی بر شواهد، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تبریز، تبریز، ایران ، poormehrh@yahoo.com
.
در تاریخ 31 دسامبر 2019 ، شهرداری ووهان در استان هوبئی، چین، یک گروه از موارد دچار پنومونی را با علت ناشناخته گزارش کرد و پس از یک هفته ویروس کرونای جدید از بیماران استخراج شد: سازمالن جهانی بهداشت (WHO)این ویروس را با نام "COVID-19" نامگذاری کرد. COVID-19 میتواند از طریق انتقال شخص به شخص، قطرات و آئروسل گسترش یابد. سپس قویا ثابت شد که انتقال COVID-19 از شخصی به شخص دیگر به طور برجسته تری در بیمارستان ها و در مراکز بهداشتی اتفاق میافتد (1و 2).
در شیوع بیماریهای عفونی، اقدامات غیر دارویی از جمله ماسک و رسپیریتورها ممکن است تنها محافظهای در دسترس باشد.
ابزارهای مختلفی جهت مراقبتهای بهداشتی اعم از ماسکهای پنبهای یا گازی (ماسک پارچهای)، ماسک پزشکی و یا ماسک جراحی و رسپیریتورهای N95 ، N99 ، N100 ، P2 ، P3 ، FFP2 و FFP3 در سراسر جهان مورد استفاده قرار میگیرند (3-5). در برخی از کشورها مانند سنگاپور، استفاده از ماسک به افراد سالم توصیه نشده است، اما در کشورهای همسایه شامل مالزی و تایلند، دولت از مردم خواسته که همیشه ماسک آماده داشته باشند. پیامهای متناقض و سردرگم کنندهای در مورد نحوه محافظت در برابر COVID-19 دیده شده است (6).
یکی از تجربیات مفیدی که از بیماری سندرم تنفسی حاد (SARS) آموخته شده است، شناسایی نقش محافظتی استفاده از ماسک در برابر SARS و سایر عفونتهای ویروسی است. WHO بهداشت دست و استفاده از ماسک را اقدامات پیشگیری برای محدود کردن شیوع COVID-19 در مناطق آلوده می داند (7). بنابراین، این مرور نظام مند با هدف بررسی اینکه آیا استفاده از ماسک در شیوع ویروس کرونا در جامعه ضروری است یا خیر، صورت گرفته است.
این مرور نظام مند و فراتحلیل بر اساس کتاب راهنمای همکاری Cochrane و بیانیه PRISMA (موارد گزارش ترجیحی برای انجام مرور نظام مند و فراتحلیل) انجام شده است (14). به منظور یافتن مطالعات و شواهد مربوط به تاثیر استفاده از ماسک در موارد شیوع کرونا، پایگاههای اطلاعاتی مرتبط شامل Pubmed، Embase، Medline (via Ovid)، Cochrane library، Up-To-Date، WHO، TRIP database و Google Scholar در تاریخ 28 فوریه 2020 برای یافتن شواهد احتمالی مرتبط جستجو شدند. برای این منظور کلید واژههای زیر جستجو شدند:
"COVID-19"; "COVID 19"; 2019-nCoV; 2019-CoV; coronavirus; mask* and facemask
جستجوی مقالات در تارخ 31 مارچ 2020 به روز رسانی شد. استراتژی جستجو براساس هر پایگاه اطلاعاتی تنظیم گردید و در صورت امکان کلمات کنترل شده کلیدواژه ها جستجو شدند. در مجموع و پس از حذف موارد تکراری تعداد 982 مطالعه بازیابی شد. از این تعداد 71 مطالعه مورد غربالگری قرار گرفتند. بعد از جذف موارد نامربوط، 36 مطالعه جهت بررسی متن کامل مورد بررسی قرار گرفت و در نهایت یک مطالعه گذشته نگر و یک مطالعه گزارش موارد برای استخراج داده شناسایی شدند. همچنین در بروزرسانی جستجوها در تاریخ 13 مارچ 2020 ، تعداد 140 مطالعه دیگر شناسایی شد که تنها یک مقاله مناسب ورود به مطالعه مورد نظر بود (نمودار 1).
نمودار 1: فلوچارت جستجو و گزینش مطالعات نهایی موردنظر
محافظت از ماسک در برابر COVID-19 در مجموعه بهداشت و درمان و جامعه
وانگ و همکاران (8) به صورت گذشته نگر، داده های عفونت را در فاصله زمانی بین 2 ژانویه تا 22 ژانویه 2020، در شش بخش مختلف (ریه، ICU، عفونت، جراحی کبد و پانکراس، تروما، جراحی میکروسکوپی و اورولوژی) از بیمارستان Zhongnan دانشگاه ووهان جمعآوری کردند. ارائهدهندگان مراقبت های بهداشتی بخش تنفسی، ICU و بیماریهای عفونی که از رسپیریتور N95، ضد عفونی کننده و پاک کنندههای دست مکررا استفاده می کردند، به عنوان "گروه N95" در این مطالعه ثبت شدند. با توجه به عدم آگاهی از COVID-19 در روزهای ابتدایی شیوع، کادر پزشکی در سه بخش دیگر بیمارستان از هیچ ماسک پزشکی استفاده نکردند و گهگاه از ضد عفونیکننده های دست استفاده میکردند. این گروه "گروه بدون ماسک" در نظر گرفته شد. موارد مشکوک به عفونت COVID-19 با CT قفسه سینه تشخیص داده شد و با روشهای تشخیص مولکولی تأیید شد. از میان کل بیماران، در طول دوره جمع آوری اطلاعات مطالعه، 28 مورد تأیید شده و 58 مورد مشکوک به بیماری تشخیص داده شد. تماس پرسنل پزشکی با بیماران COVID-19 در گروه N95 به طور قابل توجهی بیشتر از گروه بدون ماسک بود (برای بیماران تأیید شده: اختلاف: 733 ؛ نسبت شانس مواجهه: 8.33).
نتایج وانگ و همکارانش نشان داد که از 493 کارمند پزشکی ، هیچ موردی از عفونت در میان پرستاران (222) یا پزشکان در گروه N95 وجود نداشت. در گروه بدون ماسک، عفونت در 10 کارمند پزشکی (از مجموع 77 پزشک و 136 پرستار) مشاهده شد (8). صرف نظر از میزان بالای قرار گرفتن در معرض ویروس COVID-19 در گروه N95 ، میزان عفونت در کارکنان پزشکی در گروهی که از این ماسک استفاده می کنند کمتر از گروهی بود که از ماسک استفاده نکرده اند. (تفاوت: 4.65٪ ، (95٪:CI 1.75٪- نامحدود)) (نسبت شانس تعدیل شده(OR) : 464.82، (95٪ :CI 97.73- بی نهایت)). این مطالعه بررسی نشده است و بنابراین سطح شواهد پایین بود.
در مطالعه دیگری که توسط چان و همکاران انجام شد (9)، یافته های اپیدمیولوژیکی، بالینی، آزمایشگاهی، رادیولوژی و میکروبیولوژیکی و همچنین خصوصیات فیلوژنتیک در شش نفر از اعضای خانواده (چهار بزرگسال و دو کودک) با علائم ذات الریه غیرقابل توجیه که از شنژن ، استان گوانگدونگ به ووهان سفر کرده بودند، و همچنین یکی دیگر از اعضای خانواده که به ووهان سفر نکرده بود، مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت (در کل 7 نفر از اعضای خانواده).
از شش عضو خانواده که به ووهان سفر کرده بودند، پنج نفر ( 4 فرد بالغ و یک کودک 10 ساله) به عنوان آلوده به کروناویروس جدید شناسایی شدند. علاوه بر این، یکی از اعضای خانواده که به ووهان سفر نکرده بود، پس از چند روز تماس با چهار نفر از اعضای خانواده به این ویروس مبتلا شد. هیچ یک از اعضای خانواده با بازارها یا حیوانات زنده ووهان ارتباطی نداشتند، هر چند که دو نفر به یک بیمارستان در ووهان مراجعه کرده بودند. 3 تا 6 روز پس از مواجهه، پنج عضو خانواده علائمی مانند تب، علائم دستگاه تنفسی فوقانی یا تحتانی، اسهال، یا ترکیبی از این موارد را نشان دادند (9).
در یک مطالعه در جامعه هنگ کنگ در 42 روز اول پس از اعلام خوشه ای ذات الریه در چین، انتقال بیمارستانی صفر COVID-19 را از زمان ورود ویروس تا اولین مورد تایید شده در روز 22 گزارش کرد. یازده نفر از 413 نفر از کارکنان مراکز بهداشتی که قبل از تأیید COVID-19، بدون محافطت از بیماران مراقبت می کردند، هیچ یک از آنها آلوده نشدند. همچنین، آنها نتوانستند RNA ویروس را در 8 نمونه ی هوا که با فاصله 10 سانتی متر از چانه بیمار جمع آوری شده بود، تشخیص دهند. این امر پیشنهاد کرد که COVID-19 از طریق هوا منتقل نمی شود، اگرچه نتیجه گیری بر اساس تجزیه و تحلیل یک بیمار قابل اعتماد نمی باشد. این امر همچنین می تواند به دلیل تسویه سریع هوای داخل اتاق ایزوله عفونی یا مسیر هوایی باشد. به هر حال، انتقال بیمارستانی COVID-19 مشاهده نشد و طبق نتایج این مطالعه، استفاده از ماسک جراحی به تنهایی با محافظت شخصی در برابر ابتلا به COVID-19 ارتباطی نداشت (10).
محافظت ماسک در سایر عفونت های ویروسی کرونا درسطح جامعه
با توجه به جدید بودن ویروس COVID-19، هیچ کارآزمایی بالینی در مورد اثر انواع ماسک در جلوگیری از بیماری در بین کارکنان بهداشت و درمان و یا در محیط جامعه یافت نشد. با این حال، چندین آزمایش بالینی تصادفی (RCT) با استفاده از ماسک در راستای مداخلات گسترده (مانند ماسک و شستن دست) در جامعه و مراکز درمانی انجام شده است و نتایج مختلفی را در جلوگیری از انتقال در شیوع گاه به گاه بیماری های عفونی مانند آنفلوانزا نشان داده است.
در میان 9 آزمایش بالینی که از ماسک در محیطهای جامعه استفاده شده است، در همه مطالعات به جز یک مورد از ماسک برای محافظت تنفسی استفاده شده است. آنها دریافتند که استفاده از ماسک به تنهایی و ماسک علاوه بر بهداشت دست ممکن است برای محافظت در برابر عفونت در محیط های جامعه مفید باشد، در واقع اگر زود استفاده شود و رعایت شود (11-19). با این حال، سطح کل شواهد موجود برای تعیین اثربخشی و کارایی ماسک به دلیل استفاده از مداخلات پیچیده ، کم تا متوسط است.
محافظت ماسک در سایر عفونت های ویروسی کرونا در مراقبت های بهداشتی
ما چهار کارآزمایی بالینی تصادفی یافتیم که از نظر بالینی استفاده از ماسک یا رسپیریتور در بین کارکنان مراقبت های بهداشتی را گزارش کرده بود (20-23). اولین کارآزمایی بالینی تصادفی در ژاپن بر روی 32 نفر از کارکنان بهداشتی انجام گرفته بود. مراقبین بهداشتی به دو گروه استفاده کننده از ماسک پزشکی و بازوی کنترل تقسیم شده بودند. تفاوت معنیداری در میزان بیماریهای تنفسی در بین دو گروه وجود نداشت (0.81P=) (20).
مطالعه دیگر در کانادا، استفاده از ماسک پزشکی را با رسپیراتور N95 بر روی 44 پرستار مقایسه کرد و تاثیر تقریبا برابر هر دو ماسک در پیشگیری از آنفلوانزا را نشان داد (23.6% در استفاده کنندگان ماسک پزشکی در مقابل 22.9% استفاده کنندگان رسپیراتور N95)،absolute risk difference, −0.73%, 95% confidence interval −8.8% to 7.3%. با اینحال بدلیل نبود گروه کنترل در این مطالعه کارایی ماسکها نمیتواند مورد ارزیابی قرار گیرد (بدلیل ابتلای بالای هر دو گروه به آنفلوانزا) (21). همچنین در مطالعه دیگری میزان مشابهی (23%) از ابتلا به آنفلوانزا در بین مراقبین بهداشتی که از ماسک استفاده نکرده بودند گزارش شد (24).
سومین کارآزمایی بر روی 1922 مراقب بهداشتی در چین، استفاده مداوم از ماسک پزشکی، رسپیراتور N95 و گروه کنترل را مقایسه کرد. رسپیریتور N95 بر علیه عفونتهای بالینی تنفسی محافظت ایجاد کرده بود (odds ratio 0.38, 0.17 to 0.86)، با اینحال، بر علیه آنفلوانزای تایید شده با PCR مقاومت ایجاد نکرده بود. روند کلی نشان داد که بیشترین میزان عفونت در گروه کنترل و کمترین میزان در استفاده کنندگان رسپیراتور N95 بود (22).
چهارمین کارآزمایی بالینی تصادفی نیز بر روی 1669 مراقب بهداشتی در چین، جهت بررسی پیامد استفاده مداوم از رسپیریتور N95 در هنگام انجام پروسیجرهای پرخطر و استفاده مداوم از ماسک پزشکی بود. نتایج مطالعه، سودمندی رسپیراتور N95 را در مقابله با عفونتهای بالینی تنفسی (hazard ratio 0.39, 0.21 to 0.71) و کلونیزاسیون باکتریایی (0.40, 0.21 to 0.73) نشان داد (23).
جدول 1. خلاصه مشخصات مطالعات موجود در مرور سیستماتیک
| Reference | Population | Mask type | Infected with mask | Infected without mask |
| Wang et al. (8) | 706 medical staff | N95 | None of 493 | 10 of 213 |
| Chan et al., (13) | 6 family members | surgical mask | None of 1 | 5 of 5 |
| Cheng et al., (14) | 11 healthcare workers | Surgical mask | None of 402 | None of 11 |
هرگونه عفونت حاد تنفسی (SARI) در میان پرسنل فوریت های پزشکی نیاز به معاینات فوری دارند. تشخیص به موقع علائم SARI با علل ناشناخته در مراکز درمانی پزشکی از طریق تشخیص سریع و اعمال سیستم یزوله سازی برای موارد مشکوک یا تأیید شده COVID-19 برای جلوگیری و کنترل عفونت به شدت توصیه شده است (25-27). ماسک های طبی و پارچهای برای جلوگیری از انتشار عفونت و حفاظت شخص در برابر آلودگی هنگام خونریزی یا ترشح مایعات بدن بیماران استفاده میشود. علاوه بر این، رسپیریتور گزینه مفیدی برای محافظت از فرد در برابر عفونت تنفسی است (3-5).
نتایج مطالعه حاضر نشان داد که رسپیریتور N95، همراه با رعایت بهداشت دست و استفاده از ضد عفونی کنندهها می تواند احتمال بروز COVID-19 را در ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی کاهش دهد و در مطالعه دیگر، استفاده از ماسک پزشکی میزان عفونت را در یک کودک 7 ساله کاهش داد. یک مطالعه مدل پیشنهاد کرد که استفاده از ماسک در جامعه ممکن است شیوع همه گیری عفونت را به تأخیر بیندازد ، اگر چه برآورد اثربخشی آن مبتنی بر آزمایش بالینی نبود (28).
برای افرادی که علائم تنفسی ندارند ، استفاده از پزشکی ماسک در سطح جامعه مورد نیاز نیست، حتی اگر COVID19 در آن منطقه شیوع داشته باشد. با این حال ، ماسک زدن در محیط های شلوغ (مانند حمل و نقل عمومی) و برای افراد در معرض خطر (افراد مسن ، زنان باردار و افراد مبتلا به بیماری های زمینه ای) توصیه می شود. استفاده از ماسک از اهمیت اقدامات عمومی دیگر برای جلوگیری از عفونت نمی کاهد و ممکن است منجر به هزینه ها و مقررات غیرضروری شود (29).
لی و همکارانش نشان دادند که به دلیل ماهیت ناشناخته ویروس COVID-19 و عدم دانش کافی در ارتباط با انتقال آن، شستن دست و رعایت بهداشت آن همراه با استفاده از محافظ چشم و ماسک توصیه های محافظتی برای همه ارائه دهندگان خدمات بهداشتی است (30). با این حال، تقاضای اضافی برای تهیه ماسک گاهی اوقات یک نگرانی جدی در بین عموم است. افراد زیادی برای خرید به داروخانه مراجعه می کنند، که منجر به کاهش امکانات پزشکی در مراکز مراقبت های اضطراری می شود (31).
در مطالعات پیشین در خصوص بررسی سندرم تنفسی خاورمیانه – عفونت ویروس کرونا (MERS-CoV)، توصیه می شود که استفاده از ماسک پزشکی فقط در تماس های نزدیک (1 متر) لازم است و وقتی کارکنان بهداشت وارد اتاق بیماران می شوند ضروری است (32). با این حال ، Xu و همکاران بیان کرردند که بیشترین ماده مهم ویروس کرونا RNA است که تکثیر و متابولیسم آن را کنترل می کند. رشته های RNA سبک هستند، بنابراین می توانند آزادانه در هوا شناور شوند و باعث آلودگه شدن به عفونت ویروسی شوند. بنابراین، فیلتر کردن گاز توسط ماسک می تواند ابزار مفیدی برای حذف رشته های RNA ویروس کرونای متصل به قطرات تنفسی و گرد و غبار شوند، اما برای فیلتر کردن RNA های آزاد در هوا نمی توانند مفید باشند. آنها ماسک های ایزوله گاز را به کارکنان بیمارستان که مستقیماً با بیماران در تماس هستند، توصیه کردند (33).
یک مطالعه در مورد پاسخهای فوری روانشناختی در طی مرحله اولیه COVID-19 ، نشان داد که استفاده از رسپیریتورها، سبب کاهش سطح افسردگی و اضطراب در جامعه می شود. اگرچه WHO بر آن تأکید دارد که ماسک ها فقط در مواقعی که همراه با بهداشت دست استفاده شوند، موثر هستند، پوشیدن ماسک می تواند با فراهم کردن احساس امنیت، مزایای روانشناختی بالقوه ای داشته باشد (34). با وجود مزایای روانشناختی گزارش شده، استفاده از ماسک می تواند مضر نیز باشد. زیرا سطح پایین اضطراب می تواند سبب توجه کمتر جامعه به سیستم مراقبت های بهداشتی مانند بهداشت دست و قرنطینه را به دنبال داشته باشد.
نتایج مطالعه حاضر نشان داد که رسپیریتور N95، همراه با بهداشت دست و استفاده از مواد ضد عفونی کننده می تواند بروز COVID-19 را در ارائه دهندگان خدمات بهداشتی کاهش دهد و در مطالعه دیگری، استفاده از ماسک پزشکی میزان عفونت را کاهش داد. به دلیل جدید بودن ویروس COVID-19 ، هیچ آزمایش بالینی در مورد استفاده از ماسک در پیشگیری از بیماری یافت نشد. با این حال، استفاده از ماسک در تجمعات مختلف جامعه می تواند در صورت استفاده به موقع محافظت لازم را اعمال کند. برای ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی، شواهد نشان می دهد که در زمان شیوع اپیدمی ها، رسپیریتورها مفیدتر از ماسک هستند. در صورت شدید بودن بیماری و افزایش مرگ و میر و عدم استفاده از دارو یا واکسن نیز استفاده از رسپیریتور توصیه می شود.
سیاستها و دستورالعمل‌های مربوط به استفاده از ماسک در سراسر جهان متناقض است، که احتمالا انعکاسی از تعداد نسبتاً کم RCT های موجود باشد. در نهایت بزرگترین اولویت ارائه گزینههای مبتنی بر شواهد برای مراقبین بهداشتی است که باید از سلامت و ایمنی شغلی آنها مطمئن بود و از یکپارچگی در دادن یک پاسخ موثر به هنگام بروز بیماریهای همهگیر اطمینان حاصل شود.
در اخرین اطلاعات به روز شدهی مرکز کنترل بیماریها(CDC) https://www.fda.gov/medical-devices/personal-protective-equipment-infection-control/n95-respirators-surgical-masks-and-face-masks و نیز دستورالعمل های بهداشتی صادر شده توسط مرکز بهداشت جهانی (WHO) https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public، به استفاده از ماسک برای جلوگیری و کاهش شیوع کرونا ویروس توصیه اکید شده و در غیاب واکسن و داروی موثر صد در صد به عنوان یک عامل مهم در پیشگیری از ابتلا به بیماری تلقی شده است
دریافت: 1399/1/3 | پذیرش: 1399/1/10 | انتشار الکترونیک: 1399/1/13
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
